別記様式1
千　大　第　　　号　　
(元号)　年　月　日　　

　　国立大学法人千葉大学長　殿

部局長　　　　　　　　　　　　　

国立大学法人千葉大学外国人研究者受入許可申請書

　　下記の者を外国人研究者等として受入れたいので，許可くださるようお願いします。

記

氏名	自国語表記	　	　	　	　	　	　	　	
			Family name(姓)	First name(名)	Middle name(中間名)	
	ローマ字表記	　	　	　	　	　	　	　	
			Family name(姓)	First name(名)	Middle name(中間名)	
生年月日	(西暦)　　　　　　(歳)	性別	男・女	国籍	　	
現職	　	
最終学歴
(年月・学位等)	　	
職歴	　	

研究題目	　	
受入希望期間	(元号)　年　月　日～(元号)　年　月　日	
共同研究教員職・氏名	　	
派遣・受入機関計画名称経費負担機関	　(機関・計画)

　(渡航費)　　　　　(滞在費)	
教授会等承認年月日	(元号)　　年　　月　　日	
備考(在留資格等その参考になること)	　	
　　研究業績等参考資料を添付してください。