別紙様式1
受付番号：　　　　　　
動物実験研究倫理審査申請書
(元号)　　年　　月　　日　　

千葉大学大学院園芸学研究院
動物実験研究倫理審査専門委員会委員長　殿
申請者(研究責任者)　　　　　　
所属　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

1　研究等課題名：

2　研究等責任者(又は代表者)
　　　　　　　　所属：　　　　　　職名：　　　　氏名：
3　共同研究者全員の所属　〔職名，氏名(学生の場合は学生番号)〕

　
　
4　研究等の概要　〔研究等の目的，対象，方法，場所，期間〕

　
　
5　研究等における倫理的配慮
　1)　研究の対象となる動物の導入に当っての配慮

　
　2)　研究の対象となる動物の健康及び安全の確保

　
　3)　実験等の実施上の配慮及び終了後の処置

　
　4)　危害防止の配慮

　
　5)　生活環境の保全への配慮

　注意事項　1　審査の対象となる研究計画書の写しを添付すること。