○千葉大学医学部附属病院感染制御部規程
(平成27年10月1日)
改正
平成28年4月1日
平成28年8月1日
平成28年10月1日
平成30年2月1日
平成30年4月1日
令和2年4月1日
令和5年4月1日
令和6年4月1日
(趣旨)
第1条　この規程は，千葉大学医学部附属病院規程第30条の規定に基づき，千葉大学医学部附属院内感染制御部(以下「感染制御部」という。)の組織及び運営に関し必要な事項を定める。
(目的)
第2条　感染制御部は，医学部附属病院長(以下「病院長」という。)の管理の下に，千葉大学医学部附属病院(以下「病院」という。)における感染症の発生の予防及び適切な対応を行うとともに，感染症対策に関する諸問題を具体的に検討し，医療の安全性の向上を図ることを目的とする。
(業務)
第3条　感染制御部は，次の各号の業務をつかさどる。
一　院内感染予防対策に関すること。
二　病院職員に対するワクチン接種に関すること。
三　感染防止対策に係る地域連携に関すること。
四　新興・再興・輸入感染症動向の把握及び地域への情報発信に関すること。
五　生物テロの対応に関すること。
六　国際的に関心の高い感染症への対応に関すること。
七　その他感染症に関すること。
(職員及び職務)
第4条　感染制御部に，感染制御部長(以下「部長」という。)を置く。
2　前項に規定する者のほか，次の職員を置くことができる。
一　感染制御部副部長
二　教授，准教授，講師及び助教
三　技術職員
四　その他の職員
3　前項各号に掲げる職員は，部長の命を受け，担当の業務を処理する。
(感染制御部員)
第5条　感染制御部に，次に掲げる者が兼務する感染制御部員を置く。
一　内科系及び外科系の診療科から選出された者　若干名
二　中央診療施設等から選出された者　若干名
三　臨床栄養部から選出された者　若干名
四　薬剤部から選出された者　若干名
五　看護部から選出された者　若干名
六　事務部から選出された者　若干名
七　その他部長が必要と認めた者
(インフェクションコントロールチーム)
第6条　感染制御部に，次の各号に掲げる職員から構成されるインフェクションコントロールチーム(以下「ICT」という。)を置く。
一　感染症対策に3年以上の経験を有する専任の常勤医師　若干名
二　5年以上感染管理に従事した経験を有し，感染管理に係る適切な研修を修了した専任の看護師　若干名
三　3年以上の病院勤務経験を有する感染防止対策に係る専任の薬剤師　若干名
四　3年以上の病院勤務経験を有する専任の臨床検査技師　若干名
五　その他必要と認める者
2　前項第1号及び第2号に定める者のうち1名は専従とする。
(ICTの活動内容)
第7条　ICTは，感染制御部の管理の下に，千葉大学医学部附属院感染管理委員会(以下「感染管理委員会」という。)と連携し，次に掲げる活動を行う。
一　毎週1回程度の定期的な病院巡回による院内感染事例の把握並びに院内感染防止対策の実施状況の把握及び指導
二　院内感染事例及び院内感染の発生に関する情報の分析及び評価
三　院内感染が増加し，又は増加することが予測される際の病院内外の情報を基にした改善策の実施
四　院内感染対策を目的とした年2回程度の病院職員への研修の実施
五　院内感染に関するマニュアルの作成，改訂及び周知並びにマニュアル遵守状況の確認
六　感染防止対策に係る地域連携の推進
七　他の医療機関からの必要時における院内感染対策に関する相談等の受入れ
八　その他院内感染防止に関する諸活動
(抗菌薬適正使用支援チーム)
第8条　感染制御部に，次の各号に掲げる職員から構成される抗菌薬適正使用チーム(以下「AST」という。)を置く。
一　感染症の診療について3年以上の経験を有する専任の常勤医師　若干名
二　5年以上感染管理に従事した経験を有し，感染管理に係る適切な研修を修了した専任の看護師　若干名
三　3年以上の病院勤務経験を有する感染症診療にかかわる専任の薬剤師　若干名
四　3年以上の病院勤務経験を有する微生物検査にかかわる専任の臨床検査技師　若干名
五　その他必要と認める者
2　前項第1号から第4号までに定める者のうち1名は専従とする。
(ASTの活動内容)
第9条　ASTは，感染制御部の管理の下に，感染管理委員会と連携し，次に掲げる活動を行う。
一　広域抗菌薬等の特定の抗菌薬を使用する患者，菌血症等の特定の感染症兆候のある患者，免疫不全状態等の特定の患者集団など感染症早期からのモニタリングを実施する患者の設定
二　前号で設定した対象患者の把握後の，適切な微生物検査・血液検査・画像検査等の実施状況，初期選択抗菌薬の選択・用法・用量の適切性，必要に応じた治療薬物モニタリングの実施，微生物検査等の治療方針への活用状況などの経時的評価及び必要に応じた主治医へのフィードバックの実施
三　血液培養の複数セット採取などの適切な検体採取及び培養検査の提出や，院内のアンチバイオグラムの作成など，微生物検査・臨床検査が適正に利用可能な体制の整備
四　抗菌薬使用状況や血液培養複数セット提出率などのプロセス指標及び耐性菌発生率や抗菌薬使用量などのアウトカム指標の定期的な評価
五　外来における急性気道感染症及び急性下痢症の患者数並びに当該患者に対する経口抗菌薬の処方状況の把握
六　抗菌薬の適正な使用を目的とした年2回程度の病院職員への研修の実施及び院内の抗菌薬使用に関するマニュアルの作成
七　院内で使用可能な抗菌薬の種類，用量等についての定期的な見直し及び必要性の低い抗菌薬についての院内での使用中止の提案
八　他の医療機関からの必要時における抗菌薬適正使用の推進に関する相談等の受入れ
九　その他抗菌薬適正使用に関する諸活動
(ＩＣＴ・ＡＳＴ会議)
第10条　感染制御部は，第3条に掲げる業務を円滑に行うため、月1回を定例としてＩＣＴ・ＡＳＴ会議を開催する。ただし，部長が必要と認めたときは，臨時に開催することができる。
2　構成員は，第4条から第5条までに掲げる者から選出する。ただし，部長が必要と認めたときは，構成員以外の者を会議に出席させることができる。
3　ＩＣＴ・ＡＳＴ会議は，専門的事項について検討する必要があると認めた場合は，専門部会(ＷＧ)を置くことができる。
(感染対策責任者)
第11条　第6条第1項第1号から第3号までに規定する者のうちから病院長が任命する者1名を感染対策責任者として配置する。
2　感染対策責任者は，感染制御部の業務に関する企画立案及び評価並びに病院職員の院内感染対策に関する意識の向上や指導等の業務を行う。
(感染制御担当職員（感染制御マネージャー）)
第12条　院内の感染防止対策を円滑に行うため，部長が必要と認めた部門に，感染制御担当職員(感染制御マネージャー)（以下「ＩＣＭ」という。）を置く。
2　ＩＣＭは，院内感染対策に関する基本方針及び病院感染予防対策マニュアルに基づき、所属部門の管理者と連携し感染対策に必要な実践や指導等を行う。
(ＩＣＭ会議)
第13条　感染制御部はＩＣＭへの院内感染防止等に関する情報提供及び意見を求めるために，2か月に1回を定例としてＩＣＭ会議を開催する。ただし，部長が必要と認めた場合は，別に職種ごとの会議を開催することができる。
(病院の協力体制)
第14条　感染制御部が行う感染防止対策については，全病院職員及び病院を利用する全ての者が協力するものとする。
(事務)
第15条　感染制御部に関する事務は，総務課の協力を得て，医事課において処理する。
(雑則)
第16条　この規程に定めるもののほか，感染制御部の運営に関し必要な事項は，別に定める。
附　則
この規程は，平成27年10月1日から施行する。