○千葉大学医学部附属病院診療情報管理規程
(平成28年11月1日)
改正
平成30年1月1日
平成31年1月1日
令和3年1月1日
令和4年2月1日
令和4年11月1日
令和5年7月1日
令和6年1月1日
(目的)
第1条　この規程は，千葉大学医学部附属病院(以下「病院」という。)において診療情報の適正な管理を行うために，必要な事項を定め，もって病院における診療，教育及び研究の進展に資するものとする。
(定義)
第2条　この規程において，次の各号に掲げる用語の定義は，それぞれ次の各号に定めるところによる。
一　診療情報　診療の過程で，患者の身体状況，病状，治療等について，医師，歯科医師及び医療者が知り得た情報をいう。
二　診療録　医師法(昭和23年法律第201号)第24条及び歯科医師法(昭和23年法律第202号)第23条に規定する診療に関する事項が記載された文書をいう。
三　診療諸記録　手術記録，麻酔記録，各種検査記録，エックス線写真，助産録，看護記録，紹介状，同意書, 臨床研究に関する諸記録の同意書，研究対象者に対する医薬品等の投与及び診療により得られたデータその他の記録等その他診療の過程で患者の身体状況，病状，治療等について作成，記録又は保存された文書，画像等及びそれらの主要な内容を簡略にまとめた文書(以下「サマリー」という。)をいう。
四　診療記録　診療録及び診療諸記録をいう。
五　診療記録の開示　患者など特定の者に対して，その求めに応じて，診療記録を閲覧に供すること又は診療記録の写しを交付することをいう。
(診療情報管理責任者，診療情報責任者及び医療情報システム安全管理責任者)
第3条　医療法施行規則(昭和23年厚生省令第50号)第9条の20の2第1項第5号に基づき，病院に，診療情報の適切な管理を行うため，診療情報管理責任者を置く。
2　診療情報管理責任者は，診療情報に関する十分な知識を有する常勤職員であり，医師又は歯科医師の資格を有する者のうちから，病院長が任命する。ただし，必要がある場合には，医師又は歯科医師の資格を有しない教員又は技術職員のうちから，病院長が任命することができる。
3　診療情報管理責任者は，診療記録の記載内容等の確認を定期的に行い，十分でない事例が認められる場合は，必要な指導を行うとともに，当該事例を病院の各部署に通知し，又は研修で取り上げるなどして，適切に診療記録の管理を行うものとする。
4　千葉大学医学部附属病院規程第9条，第12条，第15条から第21条まで，第23条，第24条，第27条及び第28条に規定する組織(以下「診療科等」という。)ごとに，当該診療科等が保有する診療記録を管理するために診療情報責任者を置き，診療科等の長をもって充てる。
5　診療情報責任者は，診療科等における診療記録の管理に関する事務を総括する。
6　医療情報システムの安全管理のため、病院に医療情報システム安全管理責任者を置き、企画情報部長をもって充てる。
7　医療情報システム安全管理責任者は、医療情報システムの安全管理を行うとともに、職員を対象として情報セキュリティに関する研修を行う。
(診療情報管理委員会)
第4条　病院に，診療情報に関する事項について審議するため，診療情報管理委員会を置く。
2　診療情報管理委員会について必要な事項は，別に定める。
(診療録の種類及び形態)
第5条　診療録の種類は，外来診療録及び入院診療録の2種類とする。
2　診療録の形態は，電子媒体(以下「電子カルテ」という。)又は紙媒体(以下「紙診療録」という。)とする。
(診療記録の管理)
第6条　診療記録は，患者1名につき1つの患者登録番号を割り当てることにより一元的に管理する。
2　病院に病歴室を置き，紙診療録を集中管理する。
3　電子カルテは，企画情報部において管理する。
4　診療科等が保有する診療諸記録は，診療情報責任者が管理する。
5　第2項及び前項の規定にかかわらず，入院期間中の患者の診療記録(電子カルテを除く。)は，当該患者が入院する病棟で管理する。
(診療記録の利用目的)
第7条　診療記録は，次の各号に掲げる目的のいずれかに該当する場合に限り，利用することができる。
一　外来診療又は入院診療に利用するとき。
二　医学研究又は医学教育に利用するとき。
三　診断書又は証明書を発行するとき。
四　診療情報の開示請求を受けたとき。
五　病院管理又は診療統計に必要な資料を作成するとき。
六　専門医，認定医等の専門資格に係る実績を証明するとき。
七　診療情報管理責任者が認めたデータ利活用事業に情報提供するとき。
八　医事争訟のあったとき。
九　公的機関からの依頼を受けたとき。
一〇　その他病院長が必要と認めたとき。
(利用資格者)
第8条　診療記録を利用できる者(以下「利用資格者」という。)は，次に掲げる者とする。
一　病院に所属又は勤務する医師，歯科医師その他の医療従事者
二　本学の職員で，診療情報管理責任者の許可を受けた者
三　病院での実習を認められた者
四　その他病院長が必要と認めた者
(遵守事項)
第9条　利用資格者は，病院の保有する医療に関する個人情報の取扱要項及び次の各号に掲げる事項を遵守しなければならない。
一　診療情報を他に漏らさないこと。
二　診療記録を改ざんしないこと。
三　診療記録を損傷，混入又は紛失しないこと。
四　診療記録をみだりに複写しないこと。
五　紙媒体の診療記録(以下「紙診療記録」という。)を転貸しないこと。
六　紙診療記録を貸出期間内に必ず返却すること。
七　診療記録を病院の個人情報保護管理区域外に持ち出さないこと。
八　診療記録の閲覧を業務外で行わないこと。
九　その他診療記録の管理に重大な支障を及ぼさないこと。
2　診療情報管理責任者は，利用資格者が前項各号に定める事項に違反したときは，当該利用資格者の診療記録の利用を禁止することができる。
(紙診療録の閲覧又は貸出)
第10条　紙診療録の閲覧又は貸出について必要な事項は，診療記録取扱いマニュアルに定めるところによる。
(診療記録の保存期間)
第11条　診療記録の保存期間は，次の各号に定める期間とする。
一　紙診療録は，最終来院日から10年間とする。
二　紙媒体の診療諸記録は，最終来院日から3年間とする。
三　エックス線写真その他の医療画像は，最終来院日から3年間とする。
四　第1号及び第2号の規定にかかわらず，紙診療記録をスキャンにより電子カルテに取込んだ場合の当該紙診療記録は，スキャンした日から1ヶ月間とする。
(診療記録の廃棄)
第12条　診療記録の廃棄について必要な事項は，診療記録廃棄マニュアルに定めるところによる。
(診療録の記載方法)
第13条　診療録の記載方法について必要な事項は，電子診療録記載のガイドラインに定めるところによる。
(診療記録の記載内容の確認)
第14条　診療情報責任者は，定期的に診療科等における診療記録の記載内容が正確かつ十分であるかの確認を行うものとし，必要に応じて，記載方法について確認及び指導を行うものとする。
2　企画情報部所属の診療情報管理士は，すべての診療科等における診療記録について，その記載内容に誤りや不備がないかの確認を行うものとし，必要に応じて，記載方法について確認及び指導を行うものとする。
3　この規程に定めるもののほか，診療記録記載内容の確認について必要な事項は，診療記録記載内容の確認及び監査マニュアルに定めるところによる。
(診療記録の監査)
第15条　診療情報管理責任者は，診療科等が保有する診療記録の質的監査を診療情報管理委員会に付託し，定期的に行うものとする。
2　診療情報管理責任者は，前項の監査結果について，監査対象の診療科等の診療情報責任者に対して報告するとともに，ホームページ等により院内に公表するものとする。
3　前項の規定による報告を受けた診療情報責任者は，速やかに対策を講じ，その結果を診療情報管理責任者に報告しなければならない。
4　この規程に定めるもののほか，診療記録の監査について必要な事項は，診療記録記載内容の確認及び監査マニュアルに定めるところによる。
(診療文書の作成)
第16条　文書の形式による診療記録(以下「診療文書」という。)の作成，更新及び廃止について必要な事項は，診療文書に関する手続マニュアルに定めるところによる。
(診療記録の電子化)
第17条　診療記録をスキャナ等により電子化して保存する場合は，医療情報システムの安全管理に関するガイドライン(厚生労働省)に基づき適切に行うものとする。
2　前項の規定に定めるもののほか，診療記録の電子化について必要な事項は，電子診療録記載のガイドライン及び診療科におけるスキャン取扱マニュアルに定めるところによる。
(診療情報の提供)
第18条　診療情報の提供について必要な事項は，診療情報の提供に関する指針及び診療情報開示事務取扱要項に定めるところによる。
2　診療情報の開示に係る開示請求者からの苦情申立てについて，病院長の諮問を受けて審議し，答申するため，診療情報苦情処理委員会を置く。
(雑則)
第19条　この規程に定めるもののほか，診療情報の管理に関し必要な事項は，別に定める。
附　則
この規程は，平成28年11月1日から施行する。